Anmeldung: Ausland-Reise

24. April 2024

Vorname*

Name*

Adresse*

PLZ / Ort*

Geburtsdatum*

E-Mail-Adresse*

Nationalität*

Reisepassnummer*

Ausstellungsort / Ausstelldatum/ Gültig bis*

Name und Mobiltelefon der Eltern / Notfallkontakt*

Hausarzt: Name, Vorname, Strass/Nr., PLZ/Ort/ und Tel.*

Krankengrundversicherung: Name, PLZ/Ort, Mitglied-Nr., Karten-Nr.

Zusatzversicherung, falls vorhanden: Name, PLZ/Ort, Mitglied-Nr., Karten-Nr.

Versicherungsklasse*

allgemein

halbprivat

privat

Sind Allergien/Unverträglichkeiten (wie Heuschnupfen, Bienen-/Wespenstiche, Asthma bei/nach…, Lebensmittel, Medikamentenwirkstoffe) vorhanden? Falls ja, welche? (Bitte nur Lebensmittel aufführen, die allergische Reaktionen auslösen und nicht solche, die D

Falls eine Allergie oder Unverträglichkeit besteht und es zu einer allergischen Reaktion kommt, wie müssen wir konkret reagieren (z.B. Medikamentengabe, Beruhigungsrituale…)?

Nimmst Du regelmässig Medikamente ein? Oder hast regelmässig bis vor 2 Monaten Medikamente eingenommen und jetzt abgesetzt? Für/gegen was?

Welche der folgenden (Kinder-)Krankheiten hast Du gehabt bzw. bist dagegen geimpft?

Masern, Mumpf, Röteln*

Spitze Blattern/Windpocken*

Zeckenbisserkrankungen*

Tetanus/Wundstarrkrampf*

Bemerkungen (Rückenleiden, Vegetarisch, Vegan, Gesundheitszustand, Ergänzungen zu Allergien, Bemerkungen zum Impfen, …):

Schwimmfähigkeit von 1-5 ein?*

Kopie von Krankenkassenversicherungskarte und falls vorhanden eine Kopie des Impfausweises und der Allergiekarte beilegen. Im Notfall sind diese Dokumente unglaublich wertvoll.

Krankenkassenversicherungskarte*

Kopie des Impfausweises*

Kopie Allergiekarte*

Datenschutz*

Fotos die im Langer von Dir gemacht werden, dürfen Kirchenintern genutzt werden. (Homepage, Kirchenblatt…)

Fotos die im Langer von Dir gemacht werden, dürfen NICHT Kirchenintern genutzt werden. (Homepage, Kirchenblatt…)

Ich stimme der elektronischen Übermittlung der Anmeldung zu.

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